15 Ekim 2016 Cumartesi

Geniz Eti Büyümesi, Nedenleri, Belirtileri, Tedavisi ve Geniz Eti Ameliyatı Videosu


Geniz eti büyümesi
Geniz eti büyümesi

Geniz eti ameliyatı genel bakış


Geniz eti, burun deliklerinin en arkasındaki bölgede bulunan lenfoid dokudur. Hastalar tarafından ve kulak burun boğaz uzmanı olmayan hekimler tarafından muayene ile görülmesi mümkün değildir. Endoskopik burun içi muayenesi esnasında görülebilir. Yan grafi, manyetik rezonans görüntüleme, tomografi gibi görüntüleme araçları ile de dolaylı olarak değerlendirilebilir. Çocuklarda yapılan bademcik ameliyatlarının tamamında ilave olarak geniz eti ameliyatı da yapılmaktadır. Bunun yanında, geniz eti ameliyatı (adenoidektomi) tek başına ya da kulak tüpü takılması ameliyatları ile birlikte de yapılabilmektedir.

Geniz eti ameliyatı tarihçesi


1800' lu yılların sonunda, geniz etinin burunla ilgili şikayetler ve işitme kaybından sorumlu olabileceği, Kopenhag, Danimarka' dan Willhelm Meyer tarafından belirtilmiş ve yine sonrasında geniz eti ameliyatlarına başlanmıştır. En sık yapılan ameliyatlardan olan bademcik ameliyatı (tonsillektomi operasyonu) ise en az 2000 yıldır yapılmaktadır. 1900' lu yılların başlarından itibaren çocuklarda geniz eti ameliyatları, bademcik ameliyatları ile birlikte yapılmaya başlanmıştır. İlginç olarak bu iki ameliyat anoreksi, mental retardasyon ve enürezis tedavisi için bir tedavi aracı olarak kabul edilmiş (bademcik ve geniz eti büyümesi olan ya da sık enfeksiyon geçiren hastalarda birçok farklı sağlık sorunu ortaya çıkabilmektedir).

Geniz eti ameliyatı yapılan çocuklarda, kulak sıvısının tedavi olduğu, konuşmada gecikme ve zeka geriliğinin engellendiği vurgulanmış. Uzun süreli geniz eti büyük olarak kalan çocuklarda, başta orta kulak sıvısı olmak Tonsillektomi ve adenoidektomi, Amerika Birleşik Devletleri'nde en sık yapılan majör cerrahi prosedürü olarak kabul edilmektedir.
üzere kulak ve sinüs hastalaıkları görülebilmektedir. Buna bağlı olarak çocuklarda az işitme ve konuşma gelişiminde olumsuz etkilenme görülebilmektedir. Yine geniz eti olan çocuklarda, ağız açık ve algılama güçlüğü varmış gibi bir yüz ifadesi ortaya çıkmaktadır (geniz eti yüzü - adenoid face). 1930 ve 1940'larda antibiyotiklerin üretilmeye başlanması ve çocukluk çağı enfeksiyonların etkili tedavisi sayesinde geniz eti ameliyatı sıklığında azalma olmuştur. Şuan


Geniz Eti
Geniz Eti

Geniz etleri nasıl gelişir ve büyür?



Geniz eti büyümesi
Geniz eti büyümesi
Gebeliğin 16. haftasında, burun boşluklarının gerisindeki nazofarenks bölgesine lenfositlerin bir subepitelyal infiltrasyonu başlar ve Waldeyer lenf halkasının bir elemanı olan geniz etleri gelişmeye başlar. Doğumda mevcut olan geniz etleri, çocukluk çağında 5 - 6 yaşına  kadar büyümeye devam eder. Bu dönmede, solunum havası ile alınan mikroplar geniz eti üzerinde birikir ve adeta mikrop rezervuarı olarak, kulaklar, burun ve sinüslere bu mikropların iletilmesinde kaynak rolü oynayabilir. 9 - 10 yaşından sonra geniz etleri ve diğer waldeyer lenf düğümü halkası elemanları küçülmeye başlar.


Geniz eti büyümesi nedenleri


Geniz etleri genellikle yukarıda yazdığım gibi hayatın ilk 6 yaşında büyüme eğilimindedir. "Geniz eti neden büyür?" sorusuna cevap olarak aşağıdakiler söylenilebilir:
  • Allerjen, partikül ve kirli hava içeren ortamda bulunmak
  • Sigara dumanına maruziyet
  • Kalabalık ortamda yaşamak
  • Genetik yatkınlık
Geniz eti büyümesi
Geniz eti büyümesi

Geniz eti büyümesi belirtileri


Çocuklarda geniz eti büyümesi çok farklı belirtilere neden olabilir. Bu belirtiler aşağıdaki şekilde sayılabilir:

Burun tıkanıklığı


Geniz eti büyüyen çocuklarda,, burun deliklerinin arakasındaki, genize açılan delikler olan "koanalar", geniz etleri tarafından mekanik olarak kapatılmaya başlar. Geniz eti büyüdükçe çocuklarda ilaçlarla düzelmeyen burun tıkanıklığı ve ağız açık uyuma belirtileri ortaya çıkar. Burun tıkanıklığı ile ilişkili olarak aşağıdaki ek belirtiler de görülebilir:

  • Ağız açık uyuma
  • Diş eti hastalıkları
  • Uyku kalitesinde bozulma
  • Uyku apnesi belirtileri (bademcikleri de iri olan çocuklarda daha belirgindir)
  • Sırtüstü uyurken zorlanma ve yan yatınca daha rahat uyuma
  • Altına idrar kaçırma (uyku apnesi olan çocuklarda daha sık görülebilir)
  • Ağız kokusu
Geniz eti büyümesi
Geniz eti büyümesi

Tekrarlayan veya iyileşmeyen orta kulak efüzyonu ya da orta kulak enfeksiyonları 




Yapılan çalışmalarda, geniz eti problemi olan hastalarda, tekrarlayan orta kulak iltihabı ya da tedaviye dirençli ortakulak sıvısı görülmesini kısaca iki nedene bağlı olduğu düşünülmektedir:


1. Geniz etleri büyüyerek, orta kulak havalanmasından esas sorumlu olan öztaki tüpünün genize açılma deliklerini kapattığı, bu yüzden östaki tüpü disfonksiyonu ortaya çıktığı ve orta kulağın doğal temizlenme işleminin yapılamadığı düşünülmektedir. Zaten geniz etinin büyüdüğü dönemde, östaki tüpünün gelişimi tamamlanmamış ve yeterli fonksiyon görememektedir. Geniz eti büyümesi östaki tüpü fonksiyonlarının ilave olarak olumsuz etkilenmesine neden olmaktadır.

2. Geniz etlerinin sanki bir çöp kutusu gibi, burundan alınan havanın dönerek üzerine çarptığı mikrop ve tüm partiküllerin burada biriktiği, burada biriken ve üreyen mikropların geriye reflü ile östaki tüpünden orta kulağa
gidebileceği, tekrarlayan orta kulak iltihabı ve kulak effüzyonlarına neden olabileceği düşünülmektedir. Orta kulak iltihabı olan çocuklarda elde edilen mikroplarla, geniz etinden elde edilen mikropların hemen hemen aynı olduğunu gösteren çalışmalar mevcuttur.

Yukarıdaki saydığım nedenlerden dolayı geniz eti ameliyatlarının 3 yaş üzerindeki çocuklarda, orta kulak enfeksiyonu sıklığını ciddi şekilde azalttığını gösteren çalışmalar mevcuttur. Yine uzun süreli geniz eti büyümesi olan ve kulak zarında çökme, yapısal değişiklik ya da kronik orta kulak effüzyonu olan hastalarda, geniz eti ameliyatları ile birlikte kulak tüpü ameliyatları da birlikte yapılmaktadır.



Tekrarlayan sinüzit atakları ya da kronik sinüzit


Pek çok çalışmada kronik sinüzit ve tekrarlayan sinüzit atakları olan hastalarda, adenoidlerin enfeksiyonun bir rezervuaru gibi olarak hareket ettiği görülmektedir. Yani geniz etinde üreyen patojen mikroplar, sinüs boşluklarına yayılarak sinüzite neden olmaktadır. Yine orta kulaktan yapılan kültürlerle benzer şekilde, geniz etindeki patojenik bakterilerle ön sinüs drenaj alanının yakınındaki orta meatustan alınan akıntılarda saptanan patojen bakterilerin aynı olduğu gösterilmiştir. Bu nedenle geniz eti ameliyatı, tekrarlayan sinüzit atakları olan çocuklarda en iyi tedavi yöntemidir.


Geniz eti yüzü (adenoid face / uzun yüz sendromu / long face syndrome)



Geniz eti yüzü - adenoid face
Geniz eti yüzü - adenoid face
Geniz eti ya da her hangi bir nedene bağlı olarak şiddetli burun tıkanıklığı olan çocuklar, uzun süreli olarak ağız açık olarak uyurlar ve ilerleyen zamanlarda, çene ve diş yapıları etkilenebilir. Özellikle üst damak normalden daha derin ve dar (kubbe damak), alt çene daha geride ve üst -alt diş seviyeleri arasındaki mesafede artış olabilir. "Adenoid face" görünümü olan çocuklarda, algılama bozukluğu olan ve baygın bakışlı bir ifade dikkat çekmektedir. Burun ileri derecede tıkalı olması ve uzun süreli bu şekilde nefes almaya alışan çocuklrın yüzündeki bu ifade aynı zamanda "uzun yüz sendromu" olarak bilinen bir dentofasyal anomalidir. Çocuk ağız açık uyumaya ve ağız açık yemek yemeye çalışması ve uzun dönemde solunum ollarında ödem nedeniyle daralma ve belki genetik faktörlerin de etkisiyle çene diş yapısında etkilenme ortaya çıkmaktadır. Çocuk büyüdükçe ortaya çıkan bu çene yapısındaki etkilenme için çene cerrahlarının cerrahi işlemler yapması gerekebilmektedir. Sadece birkaç dakika süren geniz eti ameliyatı ile böylesine ciddi bir anatomik etkilenmen engellenecektir.


Geniz eti büyümesi tanısı




Geniz eti büyümesi
Geniz eti büyümesi

Geniz eti büyümesi tanısı basit burun içi endoskopik muayene ile konulabilir. Çok gerekli olmasa da; ağız açık posizyonda ve yumuşak doku dozunda çekilmiş yan kafa grafisi (geniz eti grafisi) ile de konulabilir. Genelde radyasyon içerdğinden, çocuk hastalara geniz eti filmi çekilmesi önerilmemektedir.




Geniz eti ameliyatı endikasyonları (geniz eti ameliyatı hangi durumlarda yapılmalıdır?)


Geniz eti ameliyatının yapılmasının gerekli olduğu durumlar aşağıdaki şekilde özetlenilebilir:

  • Burun tıkanıklığı il ilişkili belirtilerin şiddetli olması ve medikal tedaviye sınırlı yanıt olması. Geniz eti büyümesi olan ve obstrüktif uyku apnesi belirtileri olan çocukları özellikle üst solunum yolu enfeksiyonu yokken ve ilaç kullanmıyorken değerlendiririz. Hastada herhangi bir üst solunum yolu enfeksiyonu yokken, geniz etlerinin konaları tama yakın kapattığı görüldüğünde ve ailenin "hasta değilken de aşırı horlar, gece terler ve nefesi durur, yan yatınca rahatlar" şeklinde tanıklı uyku apnesi tarif etmesi durumunda ameliyat kararı verilebilir.
  • Yine ağız açık uyuma ile ilgili diş, çene etkilenmesinin olduğunun görülmesi
  • Tekrarlayan orta kulak iltihabı ya da tedaviye dirençli orta kulak sıvısı olması
  • Tekrarlayan sinüzit atakları ya da kronik sinüzit olması


Bademcik enfeksiyonu - Bdemcik ilitihabı
Bademcik enfeksiyonu
Burnumuz dış ortam havasını temizleyen, arıtan, nemlendiren ve basınçlı şekilde alt solunum yollarına havayı ileten bir makine gibi çalışır. Geniz eti büyümesi olan çocuklarda, geniz etinin büyüklüğüne göre değişen miktarlarda burun tıkanıklığı ve ağızdan soluma ortaya çıkar. Örneğin kalabalık ve mikrop çevresi fazla olan bir kreş ortamına giden geniz eti büyük olan bir çocuk diğer yaşıtlarına göre çok daha kolay üst solunum yolu, orta kulak, sinüs ve alt solunum yolu enfeksiyonuna yakalanma riskine sahiptir. Sadece bir öksürük ya da hapşırma ile yarım saatten daha fazla havada asılı kalan mikroplar bulunmaktadır. Ağız açık soluyanlarda bu mikropları filtre edilme ve temizlenme olasılığı yoktur. Alınan hava ile alt solunum yollarına kolayca ulaşabilirler. Yine geniz eti iri olan çocuklarda, bademcik iltihabı sıklığında da artış olması kaçınılmazdır. Geniz eti ameliyatı kararı verilebilmesi için, hastayı bilen ve uzun süredir takip eden bir KBB uzmanın olması önemlidir.

Çocuklarda geniz eti ameliyatı ne zaman gereklidir?




Geniz eti büyümesi için uyarılar, önlemler


Geniz etleri lenfoid yapıdadır. Genelde çocukluk çağına bu dokuların yabancı partikül, mikrop ve alerjenlere abartılı yanıt vererek büyüyebildikleri düşünülmektedir. Genetik yatkınlık, kalabalık ortam ve kirli hava solumak geniz eti büyümesi riskini arttırmaktadır. Çocuğunuzun geniz etinin büyümemesi için aşağıdaki önlemleri alabilirsiniz:

  • Çocuğunuz kreş gibi kalabalık bir ortama gidiyorsa mutlaka kreşten döndükten sonra burun içerisini tuzlu deniz suları ile yıkayın. Çocuk başını öne eğdiğinde lavaboda, genizine kadar suyun gelmesini sağlayın ve çocuğunuzun arkadan gelen suyu lavaboya tükürmesini öğretin. Burun içi yıkama işlemini gece yatarken ve sabah ilk kalktığında çocuğunuza yapabilirsiniz.
  • Çocuğunuzu sigara dumanı bulunan, tozlu, rutubetli ve ıslak küflü duvarları bulunan, endüstriyel ürünlerin fazla miktarda bulunduğu ortamlardan uzak tutun
  • Allerji tedavisine dikkat edin. Burun içerisine kortizonlu sprey sıkılmasının geniz eti büyümesinde engelleyici rolü olabileceğini gösteren çalışmalar olsa da; bu konu tartışmalıdır
  • Üst solunum yolu enfeksiyonlarında çocuğunuzu takip eden bir KBB uzmanının olması önemlidir. Geniz eti büyümesi hastalar tarafından kolayca anlaşılamayabilir.
  • Geniz eti büyümesi için kanıtlanmış bitkisel bir ilaç bulunmamaktadır. Çocuğunuzun mentol ve okaliptüs allerjisi yoksa bu ürünleri içeren sıcak buhar uygulaması ile üst solunum yolu enfeksiyonları daha hızlı tedavi edilebilir. Doktorunuza danışmadan burun içerisine bitkisel bir ilaç damlatılmamalıdır.

 

Geniz eti ameliyatı kimlere yapılmamalıdır? (geniz eti ameliyatı kontrendikasyonları)


Geniz eti ameliyatı genel anestezi altında ve hastanın başı arkaya doğru yatırılarak yapılmaktadır. Geniz eti ameliyatı yapılması aşağıdaki durumlarda sakıncalı olabilmektedir:

  • Hastada kanama bozukluğuna neden olabilecek bir hastalık ya da ilaç kullanma zorunluğunun bulunması
  • Kısa damak, submüköz yarık damak, velocardiofacial sendromu veya Kabuki sendromu ile ilişkili damakta hipotoni olması, velofarengeal aralığın büyük olması (damak ve arka tarafındaki nazofarenks ön duvarı arasındaki mesafe) durumunda göreceli kontrendikasyon mevcuttur. "Velofarengeal yetmezlik" denilen ve konuşurken genzie aşırı hava kaçması ile ilişkili bir sorun ortaya çıkmaması için parsiyel adenoidektomi (sınırlı geniz eti ameliyatı) yapılabilmektedir
  • Atlantoaksiyal eklem gevşekliği (Down sendromlu çocuklarda% 10 görülmektedir). Nötral pozisyonda ya da beyin cerrahisi arafından bu iki eklem stabilitesi sağlandıktan sonra genşz eti ameliyatı yapılabilir.
  • Nöroşirürji tarafından nötral pozisyonda Cerrahi veya aşağıdaki stabilizasyon mümkün hastaya zarar vermeksizin ameliyat gerçekleştirmek için yapabilir

Geniz eti ameliyatı yaşı


Geniz eti ameliyatı genellikle 2 -6 yaş arasındaki çocuklarda yapılmaktadır. Eski kaynaklar 3 yaşından önce mecbur kalınmadıkça geniz eti ameliyatının yapılmamasını savunmaktadır. Çoğu hekim anestezi riskleri ve ameliyata bağlı oksijen alımında ani artış olması gibi riskleri düşünerek 3 yaşına kadar ameliyat etelemeyi tercih etmektedir. Bununla birlikte şiddetli uyku apnesi sendromu olan, medikal tedaviye dirençli orta kulak enfeksiyonları  ve sinüziti olan, medikal tedaviye dirençli PFAPA sendromu olan çocuklarda 3 yaş altında da geniz eti ameliyatı yapılabilmektedir.


Geniz eti ameliyatı sonrası tekrar geniz eti büyüyebiliyor!




Geniz eti
Geniz eti

Geniz eti ameliyatı, çocuklarda ne kadar erken yapılırsa geniz etinin yeniden büyümesi riski de o kadar fazladır. Kou ile ilgili bir makalede 5 yaşından küçük çocuklarda yapılan geniz eti ameliyatı sonrası geniz etinin yeninden tekrarlaması riski olduğu vurgulanmıştır. Yin aynı çalışmada, 2 yaşın altında yapılan geniz eti ameliyatı sonrası tekrarlama olasılığı çok daha yüksek olarak bulunmuştur. Aslında mantık çok basit, geniz eti ameliyat, bağışıklık sisteminin azgın olduğu ve üst solunum yolarının çevresindeki lenfoid yapıların büyümeye devam ettiği dönemde yapılırsa, tekrarlama olasığı da yüksek olacaktır.


Geniz eti için özel bakteri kültürü mevcut değildir!


Geniz eti büyümesinde özel olarak yapılması gereken bakteri kültürü ya da rutin laboratuvar testi bulunmamaktadır.


Geniz Eti
Geniz Eti

Geniz eti ameliyatı riskleri


Geniz eti ameliyatı tek başına yapıldığında genellikle çocuklar tarafından iyi tolere edilir ve bademcik ameliyatı kadar boğaz ağrısına neden olmaz. Yukarıkda bahsettiğim velofarengeal yetmezlik haricinde genel olarak cerrahi işlemlere ait olan kanama, enfeksiyon ve anesteziye bağlı riskler sayılabilir. Çok eski kaynaklarda, sirküler mukoza hasarı sonucu nazofarengeal stenoz (genizde yapışıklık ve daralma olması) görülebilceği bildirilmiştir. Türkiye'  den hiç bir hastada nazofarengeal stenoz ile bana ulaştığını görmedim ancak yakın zamanda Azerbaycan' da ameliyat olan bir hasta bana mail atmıştı ve geniz eti ameliyatı sonrasında nazorfarenks stenozu ortaya çıktığını yazmıştı.


Geniz eti ameliyatı nasıl yapılır?



Geniz eti ameliyatı
Geniz eti ameliyatı

Geniz eti ameliyatı genel anestezi altında yapılır. Hastanın başı geriye doğru yatacak şekilde pozisyon verdirildikten sonra, otomatik ağız açıcı ekartör yerleştirilir ve basit bir sonda burundan sokularak ağız içerisinden çekilir ve damak gerdirilir. "Adenotom" denilen ve üst tarafı kesin olan geniz eti küreti kullanılarak geniz etinin büyük kısmı uzaklaştırılır. Hekim, işaret parmağının ucuyla , aynayla ya da endoskop yardımı ile koanaların açıldığını ve geniz bölgesinin pürüzsüz olduğunu kontrol eder. İşlem tamamlanınca, kanama kontrolü amacıyla birkç dakika soğuk serum emdirilmiş gazlı bez bekletilir. Gazlı bez alındıktan sonra ağız içi kontrol edilir. Ekartör çıkartılarak operasyon sonlandırılır. İşlem süresi anestezi uygulaması hariç ortalama 5-10 dk arasındadır.


Geniz eti ameliyatı videosu


Aşağıda geniz eti ameliyatı videolarını izleyebilirsiniz.






Geniz etini tamamen almak mümkün müdür?


Geniz Eti
Geniz Eti
Geniz etinin çok derinde yerleşen kısımları mevcuttur. Geniz eti ameliyatlarında, geniz etinin büyük kısmı alınır ve dibinde geniz etine ait doku kısmen kalır. Derin rezeksiyon yapma çabası aşırı mukozal hasara ve kanamaya neden olabilir.

Geniz eti ameliyatının faydaları


Geniz eti ameliyatı ile burun tıkanıklığıve ilişkil belirtilere neden olan bir kitlesel lezyonun çıkarılması, mekanik olarak hava yolu direncinin azaltılmasından başka; geniz etinin mikrop rezasvuarı olan bölümün uzaklaştırılması ve genizin "temizlenmesi" sözkonusudur. Yani geniz eti ameliyatı, hem hava deliğinin rahatlaması hem de mikrop rezervuarının temizlenmesi anlamına gelmektedir. Bu şekilde,
  • tekrarlayan orta kulak, sinüs ve solunum yolu enfeksiyonu sıklığında azalma olması
  • olası uzun zaman içerisinde çene ve dişte yapısal olumsuz etkilenmenin önüne geçilmesi
  • uyku kalitesinde artış
  • kandaki stress hormonlarında azalma
  • ilaç kullanım sıklığında azalma
olması gibi farklı faydalarının olması beklenmektedir.


Geniz eti ameliyatı sonrası hasta bakımı



Geniz eti ameliyatı sonrasında, boğazdan anestezi tüpü geçtiği için ve otomatik metal ekartöre bağlı dudak ve dil basısına sonucu boğaz ağrıları, dudakta geçici şişme görülebilir. Çok kısa bir ameliyat olduğundan bu belirtiler bademcik ameliyatı sonrası görülenlerden çok daha azdır. Ameliyat sonrası birkaç gün yumuşak ılık diyet verilmesi, eğer hastanın ağrısı varsa basit ağı kesici süspansiyon verilmesi yeterlidir. Ameliyat sonrasında deniz suyu ile geniz bölgesinin yıkanması iyileşmenin hızlanmasını sağlayabilir.


Çocuklarda geniz eti ameliyatı sonrası bakım nasıl olmalı?





Geniz eti ameliyatı fiyatları


Geniz eti ameliyatı fiyatı, hastanelere, yapılan tahlillere, kullanılan malzemelere göre değişmekle birlikte ortalama 1500 - 4000 TL arasındadır. Birlikte kulak tüpü ameliyatı ya da bademcik ameliyatı yapıldığından fiyat yükselmektedir.


Çocuklarda geniz eti ameliyatının nasıl faydaları var?






Kaynak linkler:




Dr. Murat Enöz, Kulak Burun Bogaz Hastalıkları & Baş ve Boyun Cerrahisi Uzmanı

Muayenehane:
Adres: İncirli Cad., No:41, Kat:4, Dilek Pastanesi Üstü, Posta kodu: 34147, Bakırköy - İstanbul
Randevu Tel: (0212) 561 00 52
Cep tel: (+90) 0533 6550199
Fax: (0212) 542 74 47
  
http://www.kulakburunbogaz.info/Op.Dr.Murat-Enoz-Kulak-Burun-Bogaz-Uzmani.vcf linkinin üzerine tıklayarak vCard (VCF Dosyası)' nı açın ve otomatik olarak Dr.Murat Enöz telefon, fax, Email WhatsApp numarası ve adres bilgileri telefonunuza kaydolsun!
 
Murat Enoz, MD, Otorhinolaryngology, Head and Neck Surgeon - ENT Doctor in Istanbul

Private Office:
Address: İncirli Cad. No:41, Kat:4 (Dilek Patisserie Building), Postal code: 34147, Bakırköy - İstanbul
Appointment Phone: (+90) 212 561 00 52 
Cell phone: (+90) 533 655 01 99
Fax: (+90) 212 542 74 47

Automatically Dr.Murat Enöz's telephone, fax number, Email, WhatsApp number and office address will be saved on your mobile phone after the clicking on the link of http://www.kulakburunbogaz.info/Op.Dr.Murat-Enoz-Kulak-Burun-Bogaz-Uzmani.vcf with openning the vCard (VCF File)!

 



Hiç yorum yok:

Yorum Gönder

Not: Yalnızca bu blogun üyesi yorum gönderebilir.