​Burun Eti Küçültme Yöntemleri

Burun Eti (Konka) Büyümesi Tedavisi

burun eti büyümesi

Makaleye başlamadan önce birkaç terminolojik bilgiyi paylaşmak isterim:

Burun eti büyümesi (konka hipertrofisi - turbinate hypertrophy), burun içerisindeki etlerin normalden büyük hale gelerek burun tıkanıklığına neden olması durumudur.

Alt konka (alt burun eti - inferior turbinate), burun boşluğu içerisinde en altta yer alan burun etidir. Genellikle bu burun etine yönelik küçültme işlemleri yapılmaktadır.

Nazal hiperventilasyon, son yollarda gündeme gelen konka rezeksiyonları, kalıcı burun fonksiyonlarında kayba neden olabilir ve önerilen bir yöntem değildir!

Burun etlerinin anormal küçültülmesi ya da burun septumunda delik olan hastlarda olduğu gibi burun içi hava akım hızında artma olması ve bununla ilişkili olan burun kuruluğu, burunda kabuklanma ve hava açlığı hissi gibi belirtilerin ortaya çıkabildiği durum.

Boş burun sendromu (empty nose syndrome), burun etlerinin kısmen ya da tamamen uzaklaştırılması durumunda ortaya çıkan, burun fonksiyonlarının kaybı, burun içerisinde kuruma, kabuklanma, ağrılı alanların ortaya çıkması, genizde koyu yapışkan salgının görülebildiği durum. https://www.burun-estetigi-rinoplasti.com/2019/01/bos-burun-sendromu.html ve https://www.muratenoz.com/2017/04/bos-burun-sendromu-burun-eti-dolgusu.html linklerine göz atabilirsiniz.

Atrofik rinit, burun mukozasının iltihaplanması, uzun sürede yapı değişikliğine uğrayarak ve kuruyarak enfekte olması durumudur. Belirtilerin miktarına göre hafif ya da şiddetli, belirtilerin süresine göre de akut ya da kronik olabilir.

Nazolakrimal kanal, burun içerisine açılan göz yaşı kanalıdır.

Epifora, gözyaşı kanalının çeşitli nedenlerle tıkanmasına bağlı olarak gözyaşının dışarıya akması durumudur.

Konkaların out fraktürü (konka lateralizasyonu, burun eti kemiğinin dışa doğru kırılması), özellikle kemeik konka büyümesi olan hastalarda, burun eti kemiğinin metal bir alet yardımı ile dışarıya doğru kırılması işlemidir.

Burun etleri (konkalar) ve görevleri hakkında

Burun etleri yani konkalar her bir burun boşluğu içerisinde 3 adet bulunmaktadır. Burun etleri burun içerisine giren hava akımının yönünün değiştirilmesi, havanın ısıtılması, nemlendirilmesi ve basınçlandırılması görevlerini yerine getirmektedir. Özellikle alt burun etleri, yani alt konkalar bu görevlerin çoğundan sorumludur. Çeşitli nedenlerle alt burun etlerinin büyümesi durumunda, yani alerji, enfeksiyon, genetik yatkınlık ve farklı nedenlerle burun etlerinin büyümesi sonucu burun içerisinde hava yolunda daralma ve yetersiz havanın girmesine bağlı olarak, burun tıkanıklığı, ağız açık uyuma, kan oksijen düzeyinde düşme gibi çok farklı belirtiler ortaya çıkabilmektedir. Medikal tedavi ile yeterli miktarda burun etleri küçülmediğinde burun etlerini küçültmeye yönelik çeşitli işlemler planlanabilmektedir.  Yani bu makalede medikal tedavi ile burun etlerinde yeterli küçülme sağlanamayan hastalarda, burun etlerinin küçültülmesi amacıyla kullanılan işlemleri özetlemek istedim.

Burun eti küçültme işlemleri

Parsiyel veya total burun eti rezeksiyonları

Parsiyel veya total burun eti rezeksiyonları

Parsiyel ya da total konka rezeksiyonları 1890 yılında ve 1900 yıllarinda Holmes tarafından tanımlanmış ve farklı şekilde çalışmalarda etkinliği bildirilmiştir, ancak burun etlerinin cerrahi olarak çıkarılması veya eksiltilmesi mantığı ile yapılan bu işlemde uzun dönem içerisinde burun içerisinde kuruluk, atrofik rinite neden olabileceğini savunan çalışmalar yayınlanmıştır. Birara yapılmaktan vazgeçilen ve çok nadir olarak yapılan bu teknik 1970'li yıllarda yeniden modifiye edilerek kullanılmaya başlanmıştır. Burun tıkanıklığının giderilmesinde etkin olan girişimlerdendir ancak burun etinin cerrahi olarak fazla miktarda çıkarılması durumunda kalıcı olarak burun içerisinde anormal hava açıklığı (burun içerisinde anormal derecede geniş havayolu alanı) ortaya çıkacağından hastalarda nazal hiperventilasyon, boş burun sendromu, atrofik rinit, burun kuruluğu gibi durumlar ortaya çıkabilmektedir. Parsiyel yani kısmi konka rezeksiyonlarında alt konkanın ön kısmı basit bir şekilde bir klemple tutulduktan sona makasla kesilebilir. Bazen aynı anda konka dışarıya doğrula deplase edilebilir. 

Total konka rezeksiyonları, kalıcı burun fonksiyonlarında kayba neden olabilir ve önerilen bir yöntem değildir!

Total burun eti rezeksiyonlarında ise alt önce konka lateralize edilir ve daha sonra keskin bir diseksiyonuna çıkarılarak dışarıya alınabilmektedir. Geriye kalan konkanın güdü monopolar koter veya bipolar koter yardımıyla yakılarak kanama kontrolü sağlanır. Ancak güncel yöntemler arasında konkaların yani burun etlerinin mümkün olduğunca anatomisinin korunması, mukozasının korunması amaçlanmaktadır ve konka rezeksiyonları çok fazla onerilmemektedir.

Total burun eti rezeksiyonunun riskleri

Burun içerisindeki fizyolojinin bozulması riskinin haricinde, total rezeksiyon sırasında sfenopalatin arterin alt konka besleyen lateral nazal dalı zedelenebilmektedir. Bu işlemden sonra erken dönemde kabuklanma, iyileşmede gecikme, hoş olmayan burun içerisinde koku olması gibi komplikasyonlar ortaya çıkabilmektedir. Total rezeksiyonda istem dışı nazolakrimal kanalın açılma yeri hasara uğrayabilir, uzun dönemdeki buradaki skar dokusu nazolakrimal kanalın burun içi açılma yerine tıkanmasına neden olabilir ve epifora komplikasyon olarak ortaya çıkabilir. Geç dönemde ise burun içi mukoza yüzey hacminin azalmasına bağlı, kuruluk, kabuklanma, atrofik rinit, yapışıklık gibi komplikasyonlar ortaya çıkabilir. Hastalarda uzun dönemde anormal hava açıklığına bağlı olarak giren havanın ısıtılıp arıtılma ve basınçlandırma mekanizması bozulduğundan boş burun sendromu denilen, hava açlığı yani burundan alınan havanın yetmemesi gibi şikayetlerle, burunda kuruluk, geniz bölgesinde kuruluk, burun içerisinde ağrılı noktaların ortaya çıkması gibi şikayetler ortaya çıkabilmektedir. Parsiyel yani kısmı konka rezeksiyonları kullanılabilir ancak total kanka rezeksiyonları günümüzde önerilmemektedir.

Mikrodebrider ile konka rezeksiyonu

Mikrodebrider ile konka rezeksiyonu, mikrodebrider aletinin 1990'lı yıllardan önce ortopedi ameliyatlarında kullanılması ve takiben endoskopik sinüs cerrahisinde kullanılmaya başlandıktan sonra yaygınlaşmaya başlamıştır. Işlem genel veya lokal anestezi altında yapılabilmektedir. Alt konkaya adrenalin ve lidokain içeren lokal anestezik enjekte edildikten sonra 15 numara bistüri ile alt konkanın uç kısmına insizyon yapılır ve geriye doğru kemiğin üzerinden diseksiyon yapılır. Tünel hazırlandıktan sonra mukozanın zedelenmemesi özen gösterilir ve mikrodebrider bu tünel içerisine yerleştirilir. Önce kemik konka yüzeyi daha sonra tünel içi direkt görüntü altında submukoza dokusu istenilen kalınlığa getirilinceye kadar tıraşlanır. İşlem sonrasında minimal kanamalar, mukoza içerisine koterizasyon yapılarak durdurulur. İşlemden sonra burun içerisinde konkalar dışarıya doğru kırılabilir (out fraktür).

Bu işlemde alt konkaların yani burun etlerinin mukoza bütünlüğünün korunması, işlemin üstünlüklerinden biridir. Burun etinin hem mukozal hem de kemik komponentin korunması burnun bu fonksiyon ünitesinin korunmasını sağlamaktadır. Bu da işlemin en önemli avantajlarından biridir. İşlem sonrasında kabuklanma minimal düzeyde kalmakta ve iyileşme çabuk olmaktadır ancak mikrodebrider kullanımı ile fazla miktarda doku çıkarılması yapılırsa yani submukoza ve kemik dokusu fazla çıkarılırsa yine burun etleri normalden çok daha küçük hale gelebilir ve burun içerisinde anormal hızlanmış hava akımı ortaya çıkabilir. Mümkün olduğunca minimal miktarda doku çıkarılması esas amaçtır.

Kemik konkanın dışarıya doğru kırılması (konka outfraktürü - konka lateralizasyonu) 

Konka out fraktürü ile burun içerisindeki yer tutan kemik konka bölümü (burun etinin kemik parçası)  lokal anestezik enjeksiyonu sonrasında metal bir alet yardımı ile,burun içerisine sokularak burun etleri dışarıya doğru ezilerek kırılabilir. İşlem esnasında uzun uçlu Burun spekulumu ya da elevatörler kullanılabilir. Mukoza bütünlüğünün korunduğu için mukozal hipertrofiye ait burun tıkanıklığında çok yararı olmaz. Kemik konka hipertrofisi durumlarında konka gövdesi dışa yöneleceği için havayolu hacmi kazancı olur. Komplikasyon riski yok denecek kadar azdır. İşlem sonrasında tampon gerekmediği için, mukoza bütünlüğünün çok az bozulduğu için kabuklanma ve kanama gibi komplikasyonlar genelde görünmez. Bu işlem elektrokoterizasyon, karbondioksit lazer ve mikrodebrider konka rezeksiyonu ile birlikte yapılabilir.

Submükoz konka rezeksiyonu

Submüköz konka rezeksiyonu işlemi kemik konka hipertrofisi olup burun içi pasajın tıkandığı durumlarda yapılmaktadır. Bu işlem esnasında yapılanlar, alt konkalar için "submüköz konka rezeksiyonu" tam anlamını dolduran bir tanımlama değildir. Bu ameliyat sırasında, genellikle rezeksiyon sırasında eğri makaslar kullanmasına rağmen sağ elini kullanan cerrahlar için sağ alt konka rezeksiyonu daha zor olması, arzu edilmeyen konka kısımlarında mukozal alanların bile dahil edilmesine neden olabilmektedir. Diseksiyonu sonrası rezeksiyon sırasında bir miktar konka mukozası da dahil olabilir, bu da submüköz rezeksiyonu gerçek anlamından uzaklaştırmaktadır. 1970'li yıllarda House tarafından popülerize edilen bu yöntemde atrofik rinit komplikasyonu yüksek olabilmektedir. İşlem genel ya da lokal anestezi altında yapılabilir. Konkanın ucunda 15 numaralı bistüri ile vertikal bir insizyon yapılır, bıçak ya da elevatör yardımı ile submukozal planda arkaya doğru elevasyona devam edilir. Kemik konka konulur önden arkaya doğru diske edilerek rezeke edilir. Işlem sonrasında kanamalar koterizasyon ile durdurulabilir. İşlem esnasında mukoza yırtıklarının olmamasına dikkat edilmesi gerekmektedir. Mukoza yırtıkları burun içerisinde yapışıklık yani sineşilere neden olabilir Ameliyat sırasında istenmeyerek mukozanın fazla alınması, kemik konkada nekroz olmasına neden olabilir. Bunun sonucunda da iyileşme sonrası kabuklanma ve kemik nekrozu ortaya çıkabilmektedir.

İnferior türbinoplasti

Bu işlem sırasında amaç mukoza bütünlüğünün korunarak, kemik konkanın rezeke edilmesidir. Mukoza bütünlüğünün korunarak, mukoza hasarına bağlı komplikasyonların önlenmesi, kemik konka rezeksiyonu ile de burun tıkanıklığının giderilmesi amaçlanmaktadır. Lokal ve genel anestezi altında işlem yapılabilir. Kemik konka hipertrofilerinde, kanka fonksiyonlarının bozulması ve mukozanın korunması komplikasyonları azaltabilir Bu nedenle sık kullanılan yöntemler arasındadır.

Alt konka radyofrekansı (radyofrekans ile alt konka ablasyonu)

Ilk olarak Dr.Li ve arkadaşları tarafından 1998 yılında uygulanan bu teknik, şuan belki dünyada en çok burun eti küçültülmesi için kullanılan teknik haline gelmiştir. Konka radyofrekans enerjisi özel bir elektrot aracılığıyla submukozal olarak uygulanır ve bu enerjinin yarattığı hücre düzeyindeki bir iyonik reaksiyon ile lokal ısı artışı ortaya çıkar. Böylece konkaların yani burun etlerinin yüzeyi zedelenmeden derindeki submukozal alanda bir termal hasar ortaya çıkar. İyileşme döneminde sekonder fibrozis tetiklenir ve yara kontraksiyonu sonucunda dokuda hacim azalması ortaya çıkar. Bunun dışında ısı hasarı evoperasyonu sonucu hücre yıkımına neden olur ve submukozal sekretuar hücrelerde atrofiye neden olur. Bu şekilde özellikle alerjik rinit ve vazomotor rinit olan hastalarda semptonlarda gerilemeye neden olur. Yani burun içerisindeki sekresyon üretimde azalmayı sağlar. Buradaki kullanılan radyofrekans cihazları da son yıllarda modernize edilmiştir, yani do​​ku direncini ölçen ve dokuya çok fazla miktarda hasar vermeden, kömürleşme olmadan enerjiyi kendi kendine hesaplayarak kesen otomatik cihazlar üretilmiştir. Eski tip radyofrekans cihazları ile kontrolsüz miktarda enerji ile burun eti radyofrekansı yapılması durumunda, burun etlerinde nekroz, ciddi doku değişiklikleri, termal hasarlara bağlı burun etinde ciddi hacım kaybı ortaya çıkabilmektedir ve geriye dönüşsüz doku hasarı ortaya çıkmaktadır. Bu nedenle boş burun sendromu, atrofik rinit, burun içerisinde kabuklanma ve enfeksiyonların ortaya çıkması olasılığı mevcuttur. Mümkün olduğunca fazla miktarda yapılmadan, sadece derin mukoza altı dokunun sınırlı miktarda radyofrekans enerjisi ile işlem yapılması uygundur. İşlem lokal ya da genel anestezi altında yapılabilmektedir. Az miktarda lokal anestezik enjeksiyonu sonrasında radyofrekans cihazının probu burun etinin içerisine yerleştirilir ve cihazın butonuna basılarak radyofrekans uygulaması yapılır. İşlem sonrasında cihazın probunun giriş deliğine radyo frekansı yapılarak kanama durdurulur mukoza hasarını azalttığı için diğer işlemlerinden daha pratik, komplikasyon olasılığı daha düşük olan ve çok sık uygulanan bir yöntemdir mukozal hipertrofilerde kullanılmaktadır, kemik konka büyümesinde etkisi yoktur.

Argon lazer ile plazma koagülasyonu

Argon plazma koagülasyonu, yüksek frekansı bir elektrokoter tekniğidir. Bu yüksek frekansı elektrokoter tekniği doku temas olmadan elektrik akımını iyonize argon gazı yolu ile iletmektedir. Enerji ışın probu sayesinde prob ucundan itici bir güç ile dokuya iletilmektedir ve doku hasarı sağlanmaktadır. işlem lokal topikal anestezi altında ofis şartlarında da yapılabilmektedir Argon plazma koagülasyon aletinin ışın ucu konkanın 1/3 ön kısmında yukarıdan aşağı doğru doğrultuda alt konka altında gezdirilebilir. Smeliyat sonrası tampon kullanılması her zaman gerekli değildir. Kanama riski daha azdır, karbondioksit lazer ile kıyaslandığında dokuda uygulamayı takiben hemen başlayan bir kavitasyon ve devitalizasyon, buna sekonder bir kontraksiyon vardır. Aynı zamanda submukozal minimal bir fibrozis takip eden epitelizasyon ortaya çıkmaktadır.

Lazer ile burun eti küçültülmesi

Ilk olarak 1977 yılında Dr. Lenz ve arkadaşları tarafından vazomotor rinitli hastalar üzerinde denenen lazer konka ablasyonu günümüzde farklı şekillerde yapılabilmektedir. Lazer ablasyonu yag lazer ve KTP lazer ile yapılmakta iken; geçen 10 yıl içerisinde karbondioksit lazer yaygın olarak kullanılmaya başlanmıştır. Karbondioksit lazer yöntemi ile mukoza altında oluşturulan termal enerji sayesinde submukozal sekretuar hücrelerde atrofi ve allerjik rinit ve bazı vazomotor rinit semptomlarında gerileme ortaya çıkabilmektedir. Lazer kullanılacak vakaların çok iyi seçilmesi gerekmektedir. Burada dikkat edilecek en önemli noktalardan bir tanesi hastalarda mukozal hipertrofinin daha fazla olmasıdır. Aksi takdirde mukozal ablasyona bağlı hacım kazancı çok az olmaktadır. Karbondioksit lazer ile mukozada termal enerji oluşturularak sekresyon yapan bezlerde atrofi sağlanabilmektedir. Karbondioksit lazer ile enerjinin mukozada 1 milimetreden daha derine gitmediği düşünülmektedir. Diğer cerrahi yöntemlere göre en önemli üstünlüğü kanama riskinin minimal olması ve ameliyat sonrasında tampon kullanmasına gerek olmamasıdır. Ameliyat sonrası ödem daha azdır ancak iyileşme sırasında erken dönemde burun içerisinde yine kabuklanma hastayı rahatsız edebilmektedir. Nd: Yag lazer ve KTP lazerler mukozada daha derin etki yaparlar ve bu nedenle mukozada anormal hacim kaybı gibi sorunlara neden olabilmektedir.

Kriyoterapi ile burun eti küçültülmesi

Kriyoterapide kriyo uçları konka içerisine konularak sıvı nitrojen ya da nitröz oksit kullanılarak mukoza dondurulur. intrasellüler buz kristalleri nükleer ve hücre membran proteinleri de denatürasyona neden olur hücre membran hasarı doku iskemisi sonucunda doku nekrozu ortaya çıkar. Amaç mukoza kalındığının azaltılması, submukozal sekretuar hücrelerin atrofiye uğratılmasıdır. Lokal anestezi altında ofis şartlarında yapılabilir. Ucu konkav olan prob mukozal yüzeye temas ettirilir ve en az 30 saniye süre ile -40 ile 80 santigrat derecede ısı uygulanır. Mukoza dondurulur. Uygulama sırasında kriyo aletinin ucunun septum ve vestibüler alana, kolumellaya temas ettirilmemesine özen gösterilmelidir. Postoperatif kabuklanma ve ödem ortaya çıkabilir. Doku nekrozu daha uzun süreli oluştuğundan 6 haftadan sonra sonuçlar daha belirgin olarak ortaya çıkmaktadır Özellikle vazomotor ve allerjik rinitli hastalarda kullanımı daha etkili sonuçlar vermektedir.

Elektrokoagülasyon ile burun eti küçültülmesi

Elektrokoagülasyon tekniğinde bipolar ya da monopolar yolla elektrik enerjisi direkt olarak mukoza üzerine, konka içerisine uygulanabilir. Bu şekilde mukozal hipertrofilerde tedavi sağlanabilmektedir. Amaç mukozayı inceltmek ve burun tıkanıklığının giderilmesidir. Lokal topikal anesteziyi takiben hipertrofik mukoza üzerine aspiratörlü koter ya da bipolar koter ucu değdirilelerek mukozaya enerji aktarılmaktadır. İşlem sonrasında kabuklanma ve iyileşmede gecikme gibi yan etkiler ortaya çıkabilmektedir. Çünkü mukoza hasarı fazla olmaktadır. Elektrokoterin bir diğer kullanılış şekli de yine anesteziyi takip eden iğne uçlu monopolar koter ile alt alt konkaya önden arkaya doğru doğrultuda konka içerisine elektrik enerjisi uygulanmasıdır. Yaklaşık 30 saniyelik 25 watt'lık bir enerji uygulanabilir. İstenmeyen yanıklar doku nekrozları ve kemik enfeksiyonları riski ortaya çıkabilmektedir. Modern radyo frekans cihazları elektrokoterlere göre çok daha avantajlıdır. Elektrokoterli burun eti küçültülmesi tekniğinin avantajları arasında kanama riskinin azalması, postoperatif tampon kullanımı gereksiniminin daha az olması, ofis şartlarında yapılabilmesidir. Elektrokoterle konka ablasyonunun uzun vadeli sonuçları ile ilgili çelişkili yayınlar mevcuttur. Alerjik rinit ve vazomotor rinitli hastalarda uzun dönemde şikayetlerinde değişiklik olmadığı belirtilmiştir. Günümüzde radyofrekans ve lazer gibi yeni teknolojilerin varlığında kullanım alanı kısıtlıdır.

Vidian nörektomi

Vidian nörektomi alt konkanın sempatik ve parasempatik sinir lifleri sfenopalatin ganglion vidian sinirle taşınırlar. Vidian nörektomi de pteriopalatin fossada vidian sinir bulunarak kesilir ve burun içerisine giden postganglionik parasempatik lifler ve sempatik lifler devre dışı kalır. Bu işlem vazomotor rinit, alerjik rinit, kronik epifora ve senil rinore durumlarında endikedir. Amaç burun içi sekresyonların azaltılmasıdır. Aslında direk olarak bir burun eti işlemi değildir. İşlem ilk kez 1961 yılında Goldman Wood tarafından vazomotor rinit için tanımlanmıştır. Transantral ve transnazal yolla pteriopalatin fossada vidian sinir bulunarak kesilmektedir. Konka hipertrofisi olan hastalarda kullanımı sınırlıdır.

Burun eti büyümesi ve burun eti küçültülmesi ile ilgili videolar:

Burun Eti Büyümesi Nedenleri, Belirtileri ve Tedavisi

Burun Eti Ameliyatı

Burun Eti Ameliyatı (Radiofrequency Turbinate Reduction)

Burun Eti Operasyonu Videosu

Benzer linkler >> Burun Eti Ameliyatı / Burun Eti Büyümesi Nedenleri, Belirtileri ve Tedavisi

Kaynak linkler >> Turbinate Reduction / Coding for RFA of the Turbinates | American Academy of ... / Nasal Airway Obstruction, An Issue of Otolaryngologic ...

​
Dr. Murat Enöz
KBB & BBC Uzmanı (MD, Otorhinolaryngology, Head and Neck Surgeon - ENT Doctor in Istanbul)

Muayenehane (Private Office):

Adres (Address): İncirli Cad., No:41, Kat:4, Dilek Pastanesi Üstü (Dilek Patisserie Building), Posta kodu: 34147, Bakırköy - İstanbul

Randevu Tel (Appointment Phone): 0212 561 00 52

E-mail: muratenoz@gmail.com

​Cep tel (Mobile phone): (+90) 533 6550199

Fax: (+90) 212 542 74 47